Flavio

Queixa principal

Dor na garganta, coriza e febre de 39 °C há aproximadamente uma semana.

Histórico de doença atual

Paciente apresenta dor na garganta, coriza e febre de 39 °C com duração de aproximadamente uma semana.

Antecedentes pessoais

• Hipertensão arterial sistêmica
• Diabetes mellitus

Medicações em uso

• Losartana 50 mg, 12/12 h, via oral
• Metformina 500 mg, 8/8 h, via oral

Exame físico

• Orofaringe: placa de pus na amígdala direita de aproximadamente 3 cm
• Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios
• Aparelho cardiovascular: sopro sistólico 2+/6+ no foco aórtico

CID provável

• J03.9 — Amigdalite aguda não especificada
• J06.9 — Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada

Plano terapêutico

• Penicilina Benzatina, dose única, intramuscular
• Dipirona 500 mg, 6/6 h, via oral, se dor ou febre
• Ibuprofeno 400 mg, 8/8 h, via oral